羊水栓塞
一、诊断要点
(一)发病诱因 宫缩过强或强直性收缩，急产、催产素使用不当造成过强宫缩；子宫血窦开放、宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、胎膜早破、大月份钳夹等造成病理开放血管使羊水得以进入母体循环。此外，胎死宫内，羊水中有胎便，均增加羊水栓塞的发生率。
(二)临床表现一般分为三阶段，顺序出现。但三者出现均极为迅速，多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后或产后短期内，极少数发生于临产前，剖宫产术多发生于术中。
1·急性休克期胎儿娩出前后短时间内发生休克，血压迅速下降或消失。同时出现寒战、烦躁不安、呛咳、呼吸困难、紫绀，心率增快、肺水肿，．昏迷等肺高压，呼吸循环衰竭。发病急骤者仅尖叫一声，心跳、呼吸骤停死亡，休克阶段如能渡过，则可出现凝血障碍的第二阶段。
2·出血期持续出血不凝，宫腔出血及全身广泛性出血倾向，包括全身皮肤、粘膜、胃肠道、泌尿道、切El出血及注射针孔渗血。
3·肾功能衰竭，少尿、无尿和尿毒症的征象。
(---)根据发病诱因和临床表现即可作出初步诊断，立即抢救，同时行必要的辅助检查：
1．DIC的实验室诊断
(1)筛选试验：血小板计数明显下降，为100~10。／(10 万／mm3)以下；凝血酶原时间延长，即大于或等于16秒者；纤维蛋白原少于或等于1．6g／L，(160mg／d1)。
(2)确诊试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性；白陶土凝血活酶时间(KPTT)延长，达45秒或以上；优球蛋白溶解时间缩短少于或等于90分为异常；凝血酶时间等于或大于25秒为异常。
2·X线胸片检查可有肺门周围双侧弥散性片状浸润阴影，并有融合现象，心脏轻度扩大。
3·心电图提示右心房、心室扩张，ST段下降，T波倒置。
4．外周血涂片检查异型红细胞，破碎细胞大于2％。
5·血液沉淀试验 寻找羊水有形成分，取上腔或下腔静脉血或死后取心血作血液沉淀试验，离心放置沉淀分为三层，底层为细胞、中层为棕黄色，上层为羊水物质，取上述物质作涂片染色镜雄，如见到鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，可确诊为羊水栓塞。
二、处理原则
(一)急性休克期
1．供氧可加压给氧，以维持有效节律呼吸。
2·补充血容量 补充有效循环量及组织灌注量，纠正休克，首选低分子右旋糖酐，24小时可输入500~1000ml。为避免盲目输液，测中心静脉压；做腔静脉插管时取血样查羊水有形成分以助诊断。
3·抗过敏 及早、大剂量使用肾上腺皮质激素，氢化可的松或地塞米松。
4·缓解肺高压盐酸罂粟碱有利于扩张冠状动脉和肺血管。氨茶碱、阿托品也可同 5．抗休克 补足血容量基础上应用酚妥拉明，多巴胺与利尿剂合用可消除水肿。
在抗休克的同时注意纠正酸中毒如碳酸氢钠的应用，必要时应用西地兰纠正心力衰竭。
(二)出血期
1．输新鲜血，补充凝血因子。
2．及时，适量应用肝素。
3．抗纤溶药物，只有当DIC由高凝状态转入纤溶亢进阶a时，可在输新鲜血的同时使用6一氨基己酸、对羧基苄胺等。
(三)肾功能衰竭
1．发病开始，应注意积极纠正休克，疏通微循环，禁用缩血管药物。
2．休克已纠正，循环血容量已补足时，若尿量仍不增加，应考虑肾功能衰竭，按肾功能衰竭处理。
(四)产科处理
1．已临产，宫H部分开大者，按上述措施抢救好转后，尽快剖宫产。
2．已进入第二产程，阴道手术助产如行产钳助娩。
3．已分娩，产后出血无法控制者，应在除外软产道撕裂及胎盘残留后，尽快行子宫切除术。如发病时正在滴注催产素，应立即停药，以免子宫收缩，羊水成分不断进入母体循环，加重病情。
三、常用药物
右旋糖酐40
酚妥拉明
多巴胺Dopamine
别名：3一羟酪胺
【药理作用】为体内合成肾上腺素的前体，具有β受体与a受体的激动作用，另有促进去甲肾上腺素释放作用。其作用特点为：兴奋心脏β2受体使心肌收缩力加强，心输出量增加，但较少影响心率和引起心律失常；兴奋皮肤、肌肉等组织血管的a受体，使血管收缩，血流供应减少；兴奋心、肾、肠系膜等重要脏器血管的多巴胺受体，使血管扩张，血流供应增加；对血管β1受体作用较弱。本品作用与剂量密切相关。小剂量(每分钟o·5～2btg／kg)j要兴奋多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量增加，促进尿钠排泄增多；中剂量(每分钟3～loug／kg)主要兴奋p1受体，兴奋心脏，使心收缩力和搏出量增加，收缩压升高，舒张压改变不大；大剂量(每分钟大于lOug／kg)主要兴奋a受体，使总外周阻力增加，肾血流减少，收缩压和舒张压均增高。本品口服无效，静滴后在体内广泛分布，不透过血脑屏障。静滴后5分钟起效，持续5～15分钟，在肝、肾，血浆中被单胺氧化酶迅速失活，t1／2约7分钟，经肾脏排泄。
【适应证】用于各类型休克，特别是伴有肾功能不全、心排出量降低的患者更加适宜。
【用法与用量】静滴：209g加入5％葡萄糖液250ml中，一般用量为每分钟2～lO~g／kg，可根据血压调节滴速。最大量可用到每分钟20ug／kg。紧急情况下静注10～20mg，继之静滴维持。
【相互作用】
(1)与氟烷、环丙烷等全麻药同用，易致心律失常。
(2)与碱性药液配伍，易失去活性。
(3)与单胺氧化酶抑制剂并用，作用可延长和增强。
(4)与呱乙啶，三环类抑郁药合用，可增强多巴胺效应，引起高血压，心律失常。
(5)与吩噻嗪类药合用，可阻断心、肾，肠系膜的多巴胺受体，拮抗本品对这些部位血管的作用。
【不良反应】较少见，较轻。偶有恶心、呕吐，面部潮红。若剂量过大，可出现心率加快、心动过速、心绞痛、呼吸困难及头痛。停药后可迅速消失。
【注意事项】
(1)用本品时注意补足血容量和纠正酸血症。
(2)对其它拟交感胺类药物过敏者，本品也可能过敏。
(3)嗜铬细胞瘤、心律失常、闭塞性血管病禁用或慎用。
(4)静滴从小剂量开始，逐渐增加剂量。应用过程中注意监测血压、心率，尿量和一般情况，及时调整至合适剂量。
【制剂与规格】针剂每支20mg(2m1)。
毛花甙丙(Lanatoside C)
别名：西地兰Cediland
【药理作用】本品为从毛地黄叶中提取的一种快速类强心甙，作用特点是较其他强心甙作用快而蓄积作用较小，治疗量与中毒量之间的差别大于其他类强心甙。本品口服吸收不完全，静注后lo～30分钟生效，l～2小时达最大效应，作用维持时间3～6日，血浆蛋白结合率25％，t1／2为18日。
【适应证】
(1)急性心功能不全。
(2)快速房颤和阵发性室上性心动过速。待心率正常或心律稳定后，可用洋地黄毒甙或地高辛维持治疗。
【用法与用量】
(1)静注：每次o．4一o．6 mg加到5％～10％葡萄糖液20ml，缓缓注入(不少于5分钟)，必要时过2～6小时再给0．2～O．4mg，总剂量一日1．0～1．2mg。对已用过洋地黄制剂者，一般从O．2mg开始。
(2)肌注：静注有困难患者可用肌注，量同前。
【注意事项】
(1)用前询问服药史，2周内未用过洋地黄类药才能常规给药，否则按具体情况调整剂量，用时监测心率，摸索个人最佳剂量。
(2)任何强心甙制剂中毒，房室传导阻滞，心室颤动，心动过缓等禁用。心肌炎、肺心病、低钾血和本品过敏者慎用。
【制剂与规格】针剂每支O．4mg(2m1)。
碳酸氢钠
罂粟碱(Papaverine)
【药理作用】为阿片中异喹啉类生物碱之一。它具有抑制磷酸二酯酶作用，对血管、支气管、胃肠道及胆管等平滑肌有松弛作用。通过松弛平滑肌，使冠状动脉扩张，外周血管、脑血管阻力低。主要在肝脏代谢，几乎完全以葡萄糖苷酸结合物代谢，由尿排出。口服本品tl／2为1～2小时，但个体差异很大。
【适应证】用于脑血栓、脑血管痉挛、脑栓塞、肺栓塞，肢端动脉痉挛及动脉栓塞性疼痛。
【用法与用量】
口服：每次30～60mg，一日3次。
肌注：每次30～60mg，一日2次。
静滴：90mg加入5％葡萄糖液500ml中，一日1～2次，极量一日300mg。
【不良反应】
(1)胃肠道不适，面部潮红、嗜睡、皮疹、出汗，直至低血压和头晕。
(2)静滴速度过快时由于血管扩张而出现头痛，较为常见。
(3)有时由于过敏，造成肝功改变而出现黄疸。
【注意事项】
(1)不能除外颅内出血者禁用。
(2)静注过量或速度过快可致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。故应充分稀释后缓慢滴入。
【制剂与规格】片剂：每片30mg；针剂：每支30mg(1m1)。
阿托品(Atropine)
【药理作用】是由颠茄、洋金花，莨菪等提取的消旋体生物碱，具有周围的和中枢的抗毒蕈碱的作用，选择性强。大剂量可阻断神经节N1受体。口服经胃肠道极易吸收，经其他黏膜面，．甚至完整的皮肤亦可吸收。吸收后50 %与血浆蛋白结合，迅速分布到全身各组织，可通过血脑屏障，亦可通过胎盘。在肝脏中不完全代谢，以其原形及代谢产物由尿中排出。少量从乳汁及汗液，粪便排出。口服一次剂量后约1小时血药浓度达峰值。皮下和肌注15～20分钟达高峰，作用持续3～4小时，t1／2约为4小时。
【适应证】
(1)内脏绞痛。
(2)抗感染中毒性休克。
．(3)解救有机磷中毒。
(4)麻醉前给药。
(5)眼科应用。
【用法与用量】
口服：每次O．3mg；
皮下注射：每次O．5～1．0mg；
滴眼剂：0．5％～3％眼药水。
静注每次O．5～1．0mg。
【相互作用】
(1)与抗酸药、碳酸酐酶抑制药，枸橼酸盐合用时，本品排泄延迟，疗效与毒性增加。
(2)与金刚烷胺、吩噻嗪类药，其他抗胆碱药，普鲁卡因胺合用时，本品毒副反应加剧。
【不良反应】长期用时口干、视力模糊、皮肤潮红、心率加快、皮肤干燥，老年人有时发生尿潴留。
【注意事项】
(1)青光眼、前列腺肥大时禁用。
(2)脑损害，尤其是儿童，心脏病，溃疡性结肠炎慎用。
(3)可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用。
【制剂与规格】
片剂：每片O．3 mg；
针剂：每支0．5 mg(1m1)，1mg(2m1)，5mg(1m1)；
滴眼液：O．5％～3％；
眼膏：1％。
氨茶碱(Aminophylline)
【药理作用】为茶碱与乙二胺的复合物。乙二胺可增加茶碱的水溶性，增强其效果。本品可抑制磷酸二脂酶，减慢环磷酸腺苷的水解速度，从而增加其在组织中的浓度，促进平滑肌舒张，当平滑肌处于痉挛状态时，作用更明显。 {如有问题请与我们联系１３ ５０７６９２０７２；０３７０－８５５５２２２} 此外，尚可扩张冠状动脉，增强心肌收缩，增加心输出量；也可抑制肾小管对Na+，Cl一的重吸收，增加肾小球滤过率而有利尿作用。口服、直肠，注射用药吸收都迅速。分布到体内各部分，并可透过胎盘。本品在体内释放有效成分为茶碱，其蛋白结合率为60％。t1／2为9．1±2．1小时，个体差异大，达峰时间为1～3小时。有效血浓度为每mI10～20／zg。
【适应证】
(1)平喘：支气管哮喘、喘息性支气管炎和心源性哮喘。
(2)利尿：心源性和肾性水肿。
【用法与用量】 口服每次0．1～O．2g，一日3次。总剂量为每日每公斤体重8～10mg。
静注每次O．25g加葡萄糖25％20ml，缓慢注入(不短于10分)或缓慢静脉滴注。
【相互作用】
(1)与西咪替丁、大环内酯抗生素、喹诺酮类抗菌药使茶碱半衰期延长，故增加血药浓度。
(2)吸烟、服用苯巴比妥、苯妥英钠、利福平者，使本药半衰期缩短，血药浓度低，故应调整剂量。
【不良反应】本药的治疗血药浓度和中毒浓度接近，安全范围小，故应控制剂量。如本品血药浓度大于20tzg／ml，则中毒反应明显增加，常见为胃肠反应，心动过速，心律紊乱，注入过快时，可导致血压下降，抽搐，甚至突然死亡。
【注意事项】
(1)本药静注时千万勿过快，量勿过大，注意监测血药浓度。
(2)心衰、肝肾功能障碍减少用量。
【制剂与规格】
片剂每片0．1g；
针剂每支O．25g(2m1)，0．5g(2m1)，0．25g(10ral)；
栓剂每枚O．25g。
氢化可的松}tydrocortisone
别名：氢可的松可的索 皮质醇Cortison
【药理作用】为已能人工合成的天然糖皮质激素，具有糖皮质激素的作用：抗炎、抗过敏作用。抗炎作用为可的松的1．25倍；免疫抑制作用、抗毒作用、抗休克等。还具有一定程度的盐皮质激素活性，留水留钠及排钾作用较明显。吸收迅速，tmax1小时，血浆t1／2为1．5小时，生物学作用tl／2为8～12小时。
【适应证】
(1)各种感染引起的中毒症状，对危重病例可改善一般情况，治疗休克。
(2)抢救各种原因引起的肾上腺皮质的功能减低症危象。
(3)严重过敏状态如过敏性休克，输液、输血反应、支气管哮喘持续状态。
(4)其它如关节炎、腱鞘炎或眼部非特异性炎症时局部注射或静脉滴注。
【用法与用量】
静脉滴注：每日100～300mg，稀释在生理盐水或5％葡萄糖500ml中滴注。
局部用药：每次0．5～2ml，相当于12．5～50mg局部注射。
【注意事项】
(1)与所有的糖皮质激素一样，副反应较大，需严格其适应证。
(2)长期大量应用引起皮质醇增多的表现，故注意监测血糖、血压，血钾等。原有糖尿病、高血压、精神病史、溃疡病、结核病、真菌感染等慎用。
(3)本品对炎症病原无治疗作用，而且因抑制炎症和免疫反应而掩盖其发热等炎症表现，反使炎症扩散，必须注意同时抗炎。
(4)可通过胎盘和乳汁，故孕妇慎用，用时不宜哺乳。
【制剂与规格】
片剂 醋酸氢化可的松片，每片20mg。
针剂 氢化可的松乙醇溶液，每支100mg(2m1)，25mg(5m1)，50mg(10m1)，100mg(20m1)。
乳膏剂O．5％～1 9／5醋酸氢化可的松。
地塞米松
肝素钠(Hteparin Sodium)
别名：肝素
【药理作用】本品因首先自肝脏提取而得名，但以肺脏含量最丰富，现多由猪肠粘膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝效果，可延长抗凝时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下肌内或静脉给药均吸收良好，皮下注射20～60分钟起效，静注后即刻发挥最大抗凝效果，t1／2约为l小时，可随剂量增加而延长，在肝内代谢，被肝内肝素酶灭活，在体内约4～6小时被破坏，经肾排出。3～4小时血凝恢复正常。因分子量大(12000)，故不能通过胎盘、胸膜和腹膜，也不从乳汁排出。
【适应证】
(1)防治血栓栓塞性疾病，如心肌梗死，肺栓塞，血栓性静脉炎及术后血栓等。
(2)DIC的治疗，羊水栓塞DIC高凝状态时用。
(3)其他体内外的抗凝，如心导管的检查，心脏手术体外循环，血液透析的抗凝用药。
【用法与用量】
静注：每次O．25万～1万单位，每4～6小时一次，以氯化钠注射液稀释后使用。 静滴：每日2万～4万单位加至氯化钠注射液1000ml中滴注。用药前测试管法凝血时间，以达到25～30分钟为最佳抗凝效果，个体差异大，故以凝血时间为依据调整剂量。凝血时间大于30分钟示肝素过量，小于12分钟示剂量不足。临床上常按mg计算剂量，一般每1mg约为125单位。
【相互作用】
(1)下列药物可加重本品出血，双香豆素类、非甾体抗炎药、双嘧达莫(潘生丁)、
右旋糖酐、皮质激素类、利尿酸及尿激酶等。
(2)甲硫咪唑、丙基硫氧嘧啶与本品有协同作用。
(3)与下列药物配伍禁忌：头孢噻啶、头孢噻吩、柔红霉素、阿霉素、红霉素玻璃酸酶、氨基糖苷类抗生素，多粘菌素B，万古霉素、氢化可的松、氯丙嗪及异丙嗪等。
【不良反应】
(1)用量过大可致自发性出血，出血严重者可静注鱼精蛋白以止血，每1mg可中和肝素125单位。
(2)偶见过敏反应。
(3)长期用药可致暂时脱发、骨质疏松和自发性骨折。
【注意事项】
(1)对本品过敏，有出血倾向(I)IC除外)、消化性溃疡、严重高血压、颅内出血、细菌性心内膜炎、活动性肺结核、严重肝肾功能不全、先兆流产或产后出血，外伤或手术后渗血均禁用。
(2)因刺激性大，一般不宜肌注或皮下注射。
【制剂与规格】 针剂：每支1000单位(2m1)，5000单位(2m1)，12500单位(2m1)。
氨基己酸(Aminoeaproic Acid)
别名：6一氨基己酸6一．Amino EACA．
【药理作用】抑制纤维蛋白溶酶原的激活，阻碍纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。 {生殖就医指南网 www.９１zn.cn.是你知心的朋友}高浓度时，对纤维蛋白溶酶还有直接抑制作用。本品在胃肠道内吸收迅速、完全，生物利用度约为80 %，服后2小时血药浓度达峰值，t1／2为103分钟，大部分以原形经尿排泄。
【适应证】
(1)用于纤维蛋白溶解功能亢进所致的出血，肝、上消化道、前列腺、胰腺等出血，羊水栓塞的纤溶亢进阶段。
(2)术中早期用药或术前用药，可减少术中渗血，并减少出血量。
【用法与用量】
静滴：初用量4～6g溶于5％～10 %葡萄糖液或生理盐水100ml，lO～30分钟滴完，维持量为每小时1g，一日不超过16～20g。避免静脉快速推注。
口服：每次2g，一日3～4次。
【不良反应】
(1)剂量超过每日16g时可有恶心、呕吐、头晕、早搏、结膜充血、鼻塞、皮疹，全身不适等，一般反应轻微，停药即消失。
(2)静滴给药速度过快可有低血压，心动过缓等。
【注意事项】
(1)心、肝、肾功能损害时应减量慎用。
(2)本品从肾脏排泄，且能抑制尿激酶，可引起血凝块引起尿路阻塞，故泌尿道手术后有血尿时慎用。
(3)本品不能阻止动脉出血，术中有活动的动脉出血时，应结扎止血。
(4)有血栓形成倾向者慎用。
【制剂与规格】
片剂：每片O．5g。
针剂：每支lg(10m1)，2g(10m1)。
氨甲苯酸(Aminomethyl Benzoic Acid)
别名：止血芳酸，对羧基苄胺
【药理作用】本品结构与赖氨酸相似，能竞争性抑制纤溶酶原的激活，阻止纤溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，从而保护纤维蛋白不被纤维蛋白溶酶降解和溶解，达到止血效果。口服吸收70％，服药后3小时血药浓度达峰值，静注后，有效血药浓度可维持3～5小时，用药24小时内，口服剂量的36％±5％，静注剂量的63％±17 %以原形随尿排出，其余为乙酰化代谢物。
【适应证】
(1)血纤维蛋白溶酶活性亢进的各种出血，如外科、妇产科手术时的异常出血。
(2)羊水栓塞发生DIC时以纤溶亢进为主时。
【用法与用量】
静滴：100～200mg，用生理盐水或5％葡萄糖250mi稀释后用。每日总量小于600mg。
口服：每次250～500mg，一日2次～3次，每日最大剂量为2g。
【相互作用】
(1)不宜与苯唑西林合用。
(2)与口服避孕药合用有增加血栓形成的危险。
【注意事项】
(1)一般不在DIC所致的继发性纤溶性出血时单独应用，以防血栓进一步形成，如有必要，应在肝素化的基础上应用。
(2)有血栓形成倾向或有栓塞性血管疾病者禁用或慎用。
(3)血尿或肾功能不全者慎用。
【制剂与规格】
片剂：每片o．25g；
针剂：每支O．1g(10m1)。
呋塞米(速尿)
Furosemide药理作用等见本章。
四、治疗方案
(一)急性休克期
1．纠正休克，改善微循环。
(1)低分子右旋糖酐500～1000ml，24小时内。
(2)酚妥拉明(瑞吉亭) 10～20mg加在5％～10％葡萄糖液1000ml中静脉滴注。根据血压和临床表现调整滴速。
(3)多巴胺20～40mg加在5％～10％葡萄糖液100～200ml静脉滴注。根据血压和临床表现调整滴速。
(4)其它 如心率快，有心力衰竭表现可应用西地兰0．2～0．4mg加入25％葡萄糖20ml静推或直接静脉小壶滴入，每4～6小时可重复一次；纠正酸中毒，4％碳酸氢钠250ml静脉滴注，再根据血气分析给予调整剂量。
2．缓解肺高压
(1)罂粟碱30～90mg加在5％～lo％葡萄糖250～500ml，每日1～2次。
(2)阿托品 1～2mg加在5％～10％葡萄糖液20ml中，每15～30分钟静推1次，直至患者面部潮红或症状好转为止。
(3)氨茶碱250mg加在25％葡萄糖液20ml静脉缓注，必要时可重复使用，每24小时可重复1次。
3．抗过敏氢化可的松300～500mg(200mg静脉推注后静脉滴注100～300mg)或地塞米松20～40mg(20mg静推后20mg加在5％葡萄糖液500ml静脉滴注)。
(二)出血期
1．输新鲜血补充凝血因子。
2．肝素 25～50mg加在生理盐水100ml静脉滴注1小时，以后再以50mg加5％葡萄糖液500ml静脉缓滴，并以试管法测凝血时间作监测，以维持在25～30分钟为宜。
3．抗纤溶 当DIC由高凝转入纤溶亢进阶段伴纤维蛋白原过少，可在应用肝素和输血的同时加6一氨基己酸4～6g，溶于5％～10％葡萄糖液或生理盐水100ml，IO～30分钟滴完，一日内勿超过16～20g。或用对羧基苄胺100～200mg加在5％葡萄糖液或生理盐水250ml中静滴。
(三)肾功能衰竭期呋塞米(速尿)40～60mg，最大量100mg静脉注射或静脉小壶滴入后观察半小时，尿量仍不增加，应考虑急性肾功能衰竭，按急性肾功能衰竭处理。（责任编辑：金华）