葡萄胎
一、临床资料
19例患者中，年龄最大31岁，最小20岁，平均年龄25.2岁。其中侵蚀性葡葡胎(侵葡)ⅰ期2例，ⅱa期2例，ⅲa期6例。绒癌ⅰ期3例， ⅲa期3例，ⅲb期2例，ⅳ期1例。手术适应证：患恶性滋养细胞肿瘤，经多疗程化疗子宫内仍存在1～2个病灶，血中人绒毛膜促性腺激素(hcg)水平不很高，子宫外病灶少或无，患者无法再耐受多疗程化疗，要求保留生育功能者，行子宫内病灶剔除术；恶性滋养细胞肿瘤引起的子宫穿孔，行修补术。手术情况：行子宫病灶剔除术13例，其中子宫大小正常者7例，孕6周大者3例，孕7周大者2例，孕8周大者1例。子宫上仅有1个病灶者12例，有2个病灶者1例，病灶直径1～3 cm，大部分为2 cm，病灶中大部分为坏死及机化组织，周围有假包膜。切除病灶后，周围多点注入5-fu250～500 mg或mtx 40～50 mg，仔细检查整个子宫肌层是否有其他小病灶，然后关闭腔隙后，缝合浆肌层。行侵葡子宫穿孔修补术6例。术前3例误诊为宫外孕破裂，其中2例手术探查时发现有葡萄状物从子宫破裂口流出；1例在清理腹腔血欲行自体血回输时，发现葡萄状组织确诊。另3例术前即诊断为侵葡穿孔。6例子宫破裂口均为1～2 cm，行子宫穿孔修补术。术前及术后化疗：子宫病灶剔除术患者，术前化疗1～10个疗程（平均2～3个），手术前hcg水平正常或接近正常，术后化疗1～7个疗程。60年代化疗主要为6-mp口服及5-fu单药化疗，80年代以后是以5-fu为主的联合化疗方案及 ema-co(vp-16+mtx+act和ctx+vcr)化疗方案。
二、结果
病理：行子宫病灶剔除术的13例中，3例为侵葡滋养细胞增生，余10例为退变组织或平滑肌组织，边缘有少许退变的滋养细胞。行子宫穿孔修补术的6例，病理均为侵葡侵入子宫肌层浆膜层。19例中，随诊半年～2年者8例(42.1%)；10～30年者5例(26.3%)，＞30年者6例(31.6%)。19例中，6例仍在避孕，9例足月分娩，3例早孕时行人工流产，1例宫外孕行手术治疗后未再妊娠。新生儿全部存活。妊娠时间多在停化疗后2～3年，最长4年，最短3个月。
三、讨论
恶性滋养细胞肿瘤的子宫病灶剔除术中，应仔细探查盆腹腔脏器，再次确定病灶部位、范围、数目，以明确手术范围。切口要充分，操作要轻柔，锐性解剖。切除病灶时应包括肿瘤及其周边组织0.5～1 cm，其后在子宫肌层多点注入5-fu或mtx，缝合时勿留死腔。化疗应与手术同时进行，术前1～2 d常规行全身化疗。术后第1天应继续化疗，完成疗程。治疗到完全恢复后，仍需巩固1～2个疗程。强调行术前、术中及术后的化疗，使体内保持一定浓度的化疗药，以防术中瘤细胞扩散［1］，且术中即使有瘤细胞扩散也可得到控制。缺点是化疗药物阻碍纤维组织生长，导致伤口延期愈合，拆线过早可发生伤口裂开，故需将拆线时间延迟到术后11天。恶性滋养细胞肿瘤有停经史及不规则阴道流血史，在发生穿孔时b超下可见包块，易误诊为宫外孕。本组有3例侵葡误诊。因此对于拟诊为宫外孕者，应仔细询问病史，侵葡患者一般有葡萄胎清宫病史，此点不可忽略。急诊手术时对有生育要求者要仔细检查，确认病灶范围小，方可行病灶切除术、裂口修补术。术后应认真确定临床期别，选择化疗方案，立即行全身化疗。术后严格避孕1年以上。妊娠期要按高危妊娠处理，分娩后应对胎盘做病理检查，hcg水平应监测至产后6个月。