胎膜早破
胎膜早破应该如何治疗和用药？
早产胎膜早破又称未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofmembranes，PPROM)，是指发生在妊娠37周之前的胎膜破裂。孕妇中的PPROM发生率约为3%，其中有约30%~40%导致早产。长期以来，PPROM的处理是产科临床中较为棘手的问题，若处理不当，可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndromeofnewborn，NRDS)等，从而导致围产期和新生儿期并发症增加。因此，如何正确处理PPROM应引起产科工作者的高度重视。
1 一般处理
卧床休息有助于PPROM孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量。应周期性评估是否并发感染，胎盘早剥，脐带受压，有无宫缩和胎儿宫内情况。定期胎心电子监护和超声数升高并不具有特异性，尤其在使用糖皮质激素时。当孕妇有宫内感染，胎盘早剥或胎儿缺氧时，应考虑立即终止妊娠。阴道指检可能导致从胎膜破裂到分娩的潜伏期时间缩短，应尽量避免，除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。确定是否存在羊膜腔感染(intra-amnioticinfection，IAI)对于指导PPROM的治疗有重要的价值。
诊断IAI的临床依据:
(1)母体体温>38℃。
(2)母体白细胞计数>15×109/L。
(3)母体心动过速(>100/min)。
(4)胎儿心动过速(>160/min)。
(5)子宫触痛。
(6)羊水有恶臭。
2 期待治疗
2·1 宫缩抑制剂的应用 宫缩抑制剂可以延长妊娠时间48~72h以上，可为促胎肺成熟的治疗赢得时间，从而改善PPROM预后。使用宫缩抑制剂期待治疗1周以上，可以减少新生儿病率，但同时可导致绒毛膜羊膜炎的发病率增加。因此，应根据具体情况来决定宫缩抑制剂的使用时限，包括有无感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育、胎儿存活的可能性和新生儿病率等。宫缩抑制剂使用过程中，应密切监护母胎情况，权衡利弊，选择最适时机终止妊娠，以减少并发症，提高新生儿存活率和减少新生儿病率。
使用宫缩抑制剂的前提条件是:
(1)对药物无禁忌。
(2)无延长妊娠的禁忌。
(3)胎儿健康并可继续妊娠。
(4)孕周应在24~34周。
2·2 促胎肺成熟药物的应用
2·3 抗生素的应用
2·4 羊膜腔内灌注术(amnioinfusion，AI)
2·5 宫颈环扎术的应用
2·6 胎膜修补
3 分娩方式的选择
当分娩不可避免时，应协助孕妇作出分娩方式的抉择。不能因为早产时胎儿体质量较轻，发生头盆不称的机会少，而一味强调阴道分娩。<34周的胎儿发育不够成熟，不能耐受宫缩和骨盆挤压，可选择剖宫产结束分娩。≥34周时，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中进行胎心电子监护，有异常情况放宽剖宫产指征。阴道分娩时应常规作会阴切开，以缩短第二产程和胎头受压时间，减少颅内出血的发生，但不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征或母婴感染征象时，应选择剖宫产为宜。破膜时间长、疑有羊膜腔感染的患者，最好行腹膜外剖宫产，以减少感染的机会。早产臀位分娩时，应首选剖宫产术。